문서양식 받기
위임장, 동의서를 다운로드 해서 발급 받으실 수 있습니다.
신청인 | 구비서류 | 비고 |
친족
(환자의 배우자,
직계존속 · 비속,
배우자의 직계존속) | ● 환자 신분증 사본
● 신청인 신분증 사본
(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
● 가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계 확인서류
(가족관계 서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급,
건강보험증 확인 불가능) ● 환자가 자필 서명한 동의서 | ▶ 환자나이
● 만 14세 미만의 미성년자 :
동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이
작성하며 가족관계 증명서 등 법정대리인임을
확인할 수 있는 서류 제출
● 만 17세 미만 주민등록미발급자 :
신분증(여권,학생증) 또는 가족관계증명서 및
주민등록초본(주민등록번호 전체 확인)
● 만 17세 이상 :
주민등록법 제24조 제1항에 따라 주민등록증
발급 후 가능 |
환자 대리인 (형제, 자매,
보험회사 등) | ● 환자 신분증 사본
● 신청인 신분증(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
● 환자가 자필 서명한 동의서
● 환자가 자필 서명한 위임장 |
※ 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함. * 관련근거 : 의료법 시행 규칙 제13조의 3
신청인 | 구비서류 | 비고 |
|---|
환자 사망, 의식불명
또는 중증질환,
부상, 행방불명,
의사무능력자 | ▶ 공통
● 신청인 신분증
● 가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을
확인할 수 있는 서류 | ▶ 예외사항
● 환자의 형제 · 자매가 요청하는 경우에는
환자의 배우자 및 직계 존속 · 비속,
배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는
자료를 함께 제출
(친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서) |
▶ 분류
● 환자 사망 :
사망사실 확인서류(가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등)
● 환자 의식불명 또는 중증 질환, 부상 :
의식불명, 중증질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을
확인할 수 있는 진단서
● 환자 행방불명 :
행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
(주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
● 환자 의사무능력자 :
법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사 무능력자임을 증명
하는 정신과 전문의의 진단서
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※ 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함. * 관련근거 : 의료법 시행 규칙 제13조의 3 제3항
